Myasthenia gravis

MYASTHENIA GRAVIS

Dr. Illés Zsolt

 

 

Mi a betegség lényege?

A myasthenia gravis autoimmun betegség: az immunválasz kóros irányba tolódik el, és a szervezet bizonyos saját (auto) fehérjéi ellen ugyanolyan immunválaszt indít, mint az idegen organizmusok (pl. baktérium, vírus) fehérjéi ellen. Az adott célpont fehérjék (antigének) fontos szervek alkotórészei, és az immunválasz ezért meghatározott tünetekkel járó betegséget okoz. Myasthenia gravis esetében az immunválasz olyan fehérjék ellen indul, melyek az izomműködés fenntartásában fontosak. Ennek következménye lesz az izmok működésének zavara, az átmeneti vagy tartós bénulás.

 

 

Milyen immunválasz zajlik myasthenia gravisban?

Általánosságban, az immunválasz két fő módon zajlik: vagy immunsejtek közvetlenül lépnek kapcsolatba az antigénekkel (az immunválaszt kiváltó fehérjével), vagy ellenanyagot termelnek, mely a fehérjéhez kapcsolódva annak lebontását eredményezi. Myasthenia gravisban az utóbbi folyamat, az ellenanyagok termelése a döntő a tünetek szempontjából.

 

 

Milyen izomfehérjék ellen indul immunválasz myasthenia gravisban?

Ahhoz, hogy izmainkat (pl. végtagjainkat) mozgatni tudjuk, az agyból elinduló információ („mozdulj”) a környéki idegeken keresztül jut az izomsejtekhez. Ha az idegekről az információ nem jut át az izomra, hiába működik jól az agy és az idegrendszer egyéb része, sőt az izomzat is, információ hiányában az izom nem végzi el a feladatot. Olyan ez, mintha valaki nem hallaná a telefont: jó a telefonhálózat, csörög a telefon, a kéz fel tudná venni, de az illető nem hallja, így nem fog a telefonhívásra mozdulni. Az ideg-izom információ átadásban számos molekula vesz részt, az egyik legfontosabb az acetilkolin molekula. Az acetilkolin az idegben szabadul fel, majd az izomba jut, ahol azonban az izomnak fel kell ismernie, azaz meg kell „hallania”. Ehhez az izom egy fehérjét használ: a hasonlatnál maradva, ez az izom „füle”, az acetilkolin-receptor. Myasthenia gravisban e fehérje ellen termelődik ellenanyag, így e fehérje pusztul el. Vagyis hiába működik jól az idegrendszer és az izom, az izom nem hallja meg a telefonhívást, és nem mozdul. A betegek döntő részénél az ellenanyag, melyet az immunrendszer az acetilkolin-receptor ellen termel, a vérben kimutatható, és a diagnózist támogatja.

 

Az utóbbi években kiderült, hogy nemcsak az acetilkolin-receptor, hanem egyéb fehérjék ellen is termelődhetnek ellenanyagok myasthenia gravisban. Az egyik legfontosabb ilyen fehérje a MuSK, amely az acetilkolin-receptorok eloszlását szabályozza az izomzatban. Ha ebben zavar történik („a fül rossz helyen van”), az ismét az izomzat süketségét eredményezheti. Olyan betegeknél, ahol ellenanyagot az acetilkolin-receptor ellen kimutatni nem sikerül, kb. 40-70 % esély van arra, hogy a MuSK ellen termelődik az ellenanyag. A régebbi orvosi nevezéktanban az olyan myasthenia gravist, ahol az acetilkolin-receptor ellen kimutatható ellenanyag, szeropozitív myasthenia gravisnak nevezték, ahol nem, az szeronegatív. A fentiekből következik, hogy a szeronegatív esetek döntő részében a MuSK ellen lesznek ellenanyagok.

 

A fenti két fontos ellenanyag mellett esetenként az izomzat egyéb fehérjéi ellen termelődő további ellenanyagok is kimutathatók myasthenia gravisban. A szervezetünk legnagyobb fehérjéje az izomban található: ez a titin. A titin fontos szerepet játszik az izomzat összehúzódásában. Vagyis míg az acetilkolin-receptor és a MuSK a „meghallásban” fontos, az ingerület átvitelében, addig a titin magában a mozgás végrehajtásában alapvető.

 

E három ellenanyag azonban különböző kombinációban fordulhat elő az egyes betegeknél, és részben a tünetek jelenlétére is jellemző lehet: pl. kimutatható-e a csecsemőmirigy daganata, jár-e szemtünetekkel, vagy légzészavarral a betegség. Vagyis felmerül a lehetősége annak, hogy a betegség nem egységes mechanizmusú, hanem eltérő immunológiai folyamatok okoznák. A kóros, eltérő immunszabályozásban pedig fontos lehet a betegek genetikai háttere.

1. ábra

A környéki ideg és az izom közötti kapcsolat: acetilkolin, acetilkolin-receptor, MuSK és titin molekulák

 

Mikor merül fel a betegség lehetősége?

Nőknél elsősorban fiatalokat érintő betegség (30-40-es évek), férfiakban későbbi életkorban jelentkezik (60-80 év).

 

A betegség az akut szakban neurológiai tünettel jár; ha neurológus sosem észlel tünetet a panaszok ellenére, az a kórkép ellen szól. A tünetekre jellemző, hogy csak a mozgásban jelentkezik zavar, zsibbadás, szédülés nem jellemző. A mozgások zavara jelentkezhet az arcon, szemen, végtagokban, légzőizmokban. A tünetek változhatnak: javulhatnak vagy súlyosbodhatnak akár egy napon belül is. Jellemző lehet, hogy pihenésre javulás következik be.

 

A legfontosabb tünetek (nem feltétlenül egyszerre):

  • kettőslátás a szemek mozgásának zavara miatt
  • egyik vagy mindkét oldali szemhéj csüngése („ptosis”)
  • végtagok ügyetlensége
  • általános fáradékonyság
  • fejtartás nehezítettsége (meg kell támasztani az állat)
  • nyelészavar (folyadék orron visszajön)
  • hang, beszéd megváltozása (elkent beszéd, orrhang)
  • légzési nehezítettség

 

A legsúlyosabb esetben myasthenias krízis következhet be, melyre döntően a légzés nehezítettsége jellemző. Minimális tünetekkel járó fertőzést is követhet gyorsan kialakuló súlyos krízis.

 

Hogyan diagnosztizálható?

A panaszok alapján a neurológiai vizsgálat a betegségre jellemző fáradékonyságot, fáraszthatóságot jelezheti a fej, szem- és végtagizomzatban. Ezt követően elektromyographia (EMG, az izmok ingerlése, funkciójának elektromos vizsgálata), és vénába beadott gyógyszer hatásának vizsgálata a tünetekre (Tensilon teszt: a gyógyszer beadását követően azonnal a tünetek javulása, pl. kettőskép vagy szemhéjcsüngés megszűnése pár percre) adja a végső diagnózist. Az ellenanyagok keresése a vérben, elsősorban az acetlikolin receptor ellen szintén támogatja a diagnózist. Amennyiben a vizsgálatok myastheniát jeleznek, a mellkas CT vizsgálata történik: ritkán a csecsemőmirigy (timusz) daganata társulhat a betegséghez, ennek kizárása szükséges.

 

Öröklődik-e a betegség?

Az autoimmun myasthenia gravis nem öröklődik.

Egy nagyon ritka formában nem ellenanyagok termelődnek, hanem az acetilkolin receptort kódoló gén hibája miatt működik rosszul a receptor. Ebben az esetben a rossz gén, tehát a betegség is öröklődik. Ez a veleszületett myasthenia gravis, mely nem autoimmun betegség.

 

Milyen a betegség lefolyása?

A betegség lefolyása egyéni, a betegség kezdetén hosszútávra megbízható előrejelzés senkinél nem adható. Súlyos klinikai tüneteket is követhet hosszú tünetmentes szakasz. Fontos a betegség és a tünetek megfelelő kezelése; emiatt rendszeres gondozást igényel úgy, mint a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás betegség.

 

Hogyan kezelhető?

Háromféle kezelési mód különíthető el:

  • kezelhető az akut szak (myastheniás krízis)
  • kezelés szükséges a krízisek megelőzésére (immunszupresszió és esetleg a csecsemőmirigy eltávolítása)
  • és kezelhetők a már meglévő tünetek (tüneti terápia: Mestinon).

 

Mit csináljak, ha új tünetet észlelek?

Célszerű azonnal neurológus szakorvoshoz vagy a gondozó orvoshoz fordulni annak eldöntésére, hogy valóban van-e tünet vizsgálattal, és az olyan mérvű-e, hogy kezelés vagy a kezelés módosítása javasolt. Különösen fontos a sürgős vizsgálat légzészavar (akár enyhe tünetek) esetén.

 

Mit jelent a megelőző („immunszuppresszív”) kezelés?

Enyhe tünetek esetén elegendő lehet a tüneti kezelés, Mestinon alkalmazása. Bár korábban egyéb gyógyszereket is alkalmaztak, jelenleg a Mestinon kizárólagos adására törekszünk, naponta nem több mint 5-6 alkalommal.

 

Ha napi 5-6 tbl-nál több Mestinonra van szükség, vagy súlyos, gyakori, illetve nem javuló tünetek vannak, célszerű az immunszuppresszió bevezetése. Ez olyan gyógyszerek alkalmazását jelenti, mely az immunrendszer működését, ezáltal a kóros választ is elnyomja, „szupprimálja”. Először tablettában adagolt szteroid hormon és egyes daganatok kezelésére alkalmazott azatioprin (Imuran) kombinációját jelenti, majd a szteroidot fokozatosan leépítve csak az Imuran tabletta marad. A szteroid fokozatosan kerül felépítésre magas dózisig, majd a tünetek javulását követően fokozatosan építik le, az Imuran egyidejű fokozatos bevezetése mellett.

 

Amennyiben a csecsemőmirigy daganata észlelhető, annak eltávolítása szükséges. Egyéb esetekben a kezelőorvos mérlegeli a csecsemőmirigy eltávolításának lehetőségét.

 

Meddig kell a gyógyszereket szednem?

Sajnos nincs egyértelmű adat. A nemzetközi javaslat az Imuran tartós, több éven át tartó szedését javasolja.

 

Van-e mellékhatása az immunszuppresszív kezelésnek?

Igen, mint minden gyógyszeres kezelésnek.

 

A szteroid hormon átmenetileg súlynövekedést, pattanások megjelenését okozhatja, és fontos a vércukor, a sóháztartás ellenőrzése vérvételekkel. A gyomornyálkahártya védelmére, a sóháztartás karbantartására és Idősebb korban a csont mésztartalmának megőrzésére kiegészítő tablettákat kell szedni. A mellékhatások átmenetiek, és a szteroid tabletta leépítését követően megszűnnek.

 

Az Imuran tabletta beállítása fokozatos, és a kezelés elején hetente vérvételeket igényel a vérsejtek és a máj érintettségének ellenőrzésére („vérkép és májfunkció”). A későbbiekben az Imuran komoly mellékhatást nem okoz, de rendszeres orvosi ellenőrzések szükségesek.

 

Van-e más kezelés?

Hatástalanság esetén egyéb, speciális kezelések megfontolhatók.

 

Mi történik krízis vagy akut állapot romlás esetén?

A kezelőorvos dönthet a vércsere (plazmaferezis) szükségességéről, melynek lényege az ellenanyagok (antotestek) eltávolítása a vérből. Erre másnaponta, több alkalommal (általában 2-5 alkalom) kerülhet sor.

 

Lehet-e gyermekem? Szedhetek-e fogamzásgátlót? Mit csináljak, ha terhes leszek?

A gyermekvállalás nem ellenjavallt. A tünetek fokozott megjelenésére lehet azonban számítani a terhesség első harmadában és a szülést követő első három hónapban.

 

Az újszülött átmeneti myasthenias állapota alakulhat az első 10-15 napban ki az esetek 10 %-ában (a szopás nehezített, a sírás gyenge, a csecsemő kevésbé mozog, légzése nehéz), mely akár intenzív ellátást is igényelhet.

 

Bár az Imuran mellett súlyos fejlődési rendellenességet a gyermekekben nem észleltek, a gondozó orvossal a terhesség tervezéséről konzultáció szükséges.

 

A Mestinon átjut ugyan az anyatejbe, de a nemzetközi és hazai ajánlásnak megfelelően Mestinon mellett lehet szoptatni.

 

A gyógyszeres fogamzásgátlók alkalmazhatók.

 

Hogyan éljek a betegséggel?

Az egyik legfontosabb annak ismerete, hogy számos gyógyszer elfedi, vagy fokozhatja a myasthenia tüneteit.

A kifejezetten kerülendő, óvatosan alkalmazható vagy ártalmatlan gyógyszerek listája letölthető: www.tar.hu/myasthenia/gyogylis.htm

Ide tartoznak a szteroid hormonok (metilprednizolon csak fokozatosan emelve adható), az általános érzéstelenítésnél használt „izomlazítók”, számos altató (pl. Dormicum, Imovan, Stilnox), nyugtató (pl. Seduxen, Rivotril, Rudotel, Xanax, Anxiron, Andaxin), számos antibiotikum (pl brulamycin, Tarivid, Ciprobay, Norfloxacin) és egyéb gyógyszerek (pl. Mydeton, glaucoma szemcseppek, szívritmuszavarban alkalmazott gyógyszerek, Asasantin retard).

 

A túlzott edzés, az izomzat túlterhelése kerülendő.

 

Kaphatok-e védőoltást?

Az Imuran mellett a védőoltás által kiváltott immunválasz is gátolt, így az oltás nem nyújt megfelelő védelmet.